Psykodynamiske Tilgange Til Forståelse Af Depression

2024 Forfatter: Harry Day | [email protected]. Sidst ændret: 2023-12-17 15:42

Jeg synes, man skal starte med begrebet den psykodynamiske tilgang, hvad er det i modsætning til den klassiske tilgang til nosologier og tilstande, der bruges i psykiatrien. Psykiatrien som videnskab, efter Karl Jaspers opfattelse, grundlæggeren af den generelle psykopatologi, er baseret på den såkaldte fænomenologiske eller beskrivende tilgang, hvis essens er”at identificere virkelige, adskilte fænomener, opdage sandheder, teste dem og demonstrere dem tydeligt. Studiet inden for psykopatologi er alt, hvad der hører til det psykiske område og kan udtrykkes ved hjælp af begreber, som har en konstant og i princippet forståelig betydning. Emnet for psykopatologisk forskning er de faktiske, bevidste begivenheder i mentalt liv. " Psykiaterens mål er en detaljeret beskrivelse af symptomerne observeret hos patienten og yderligere konstruktion på baggrund af en syndromologisk diagnose. Til gengæld er psykoterapeutens opgave, hvis arbejde er baseret på en psykodynamisk tilgang, at se, hvad der ligger bag facaden, som patienten præsenterer, at forstå, hvad der ligger bag, gå ud over symptomerne og diagnosen. Ifølge Jaspers er”psykoterapi et forsøg på at hjælpe patienten gennem følelsesmæssig kommunikation, at trænge ind i de sidste dybder af sit væsen og finde der et grundlag, hvorfra han kunne bringes til helbredelsesvejen. Ønsket om at få patienten ud af angsttilstanden anerkendes som det selvfølgelige mål med behandlingen."

Der opstår naturligvis et logisk spørgsmål: hvorfor blev dette emne valgt? For det første kan man ikke undgå at bemærke det klart stigende antal patienter med depressive lidelser i et andet register, både neurotiske depressioner og dybe psykotiske depressive lidelser; for det andet støder vi i praksis ofte på en situation, hvor trods alle de anvendte behandlingsmetoder, nemlig farmakoterapi (især kombinationen af antidepressiva med stimulerende neuroleptika, benzodiazepiner, normotimik, biostimulanter osv.), psykoterapi, PTO osv., den forventede effekt af terapi er stadig ikke observeret. Selvfølgelig bliver patienten bedre, men vi observerer stadig ikke den endelige reduktion af depressive symptomer. Det er naturligt at antage, at forståelsen af depression er ufuldstændig. Sammen med eksistensen af psykodynamiske teorier om begyndelsen af skizofreni og affektive lidelser er der således også teorier om begyndelsen af depression. Her kan du huske Freuds udsagn: "Fornuftens stemme er ikke høj, men den tvinger sig selv til at lytte … Fornuftens rige er langt, men ikke utilgængeligt langt …"

For første gang blev de psykodynamiske aspekter af den depressive tilstand undersøgt af Z. Freud og K. Abraham, som forbandt forekomsten af depression med situationen med tab af et objekt (hovedsageligt moderen). Et par ord bør siges her om begrebet "objekt". I psykoanalyse kan et objekt betyde et subjekt, en del af et subjekt eller et andet objekt / en del af det, men objektet er altid ment som en særlig værdi. Ifølge J. Heinz forstås objektet som livsambitioner / illusioner. Objektet er altid forbundet med en tiltrækning eller tilfredshed med et eller andet drev, er altid affektivt farvet og har stabile skilte. Som følge heraf er der efterfølgende under indflydelse af provokerende faktorer (psykogen, fysiologisk, miljømæssig osv.) En tilbagegang til de tidlige stadier af psykoseksuel udvikling, i dette tilfælde til selve stadiet, hvor patologisk fiksering opstod, i især til mundtlig det sadistiske stadium, hvor alle spædbarnets drifter er koncentreret om moderens bryst - dette primære og vigtigste objekt på det stadium. Et af Freuds mest berømte ord siger, at der findes to grundlæggende følelser i moderens bryst - kærlighed og sult. Tabet af et objekt rammer først og fremmest netop disse følelser (fra dette synspunkt kan både anoreksi og bulimi betragtes som en slags adfærdsmæssig ækvivalent eller en konverteringsversion af depression)

Lad os nu prøve at forestille os, hvordan en tilstand af depression opstår. Det tabte objekt indføres i egoet, dvs. identificeres med ham, til en vis grad, hvorefter egoet er opdelt i 2 dele - patientens Ego selv og den del, der identificeres med det tabte objekt, som et resultat, er egoet fragmenteret, og dets energi går tabt. Til gengæld øger Super-Egoet, der reagerer på dette, presset på Egoet, dvs. personlighed, men som et resultat af tabet af integration og differentiering af det sidste Ego begynder det at reagere på dette pres mest som Ego for det tabte objekt, som alle negative og ambivalente følelser hos patienten projiceres på (og afbrudt”Del, der tilhører hans eget Ego, er forarmet og tømt), det er her, den følelse af tomhed, som vores deprimerede patienter så ofte klager over. Som et resultat koncentrerer negative følelser rettet mod det tabte (opfattet som forræderisk, modbydeligt) objekt sig selv, hvilket klinisk manifesterer sig i form af ideer om selvafskrivning, skyld, som til tider når niveauet af overvurderede, vrangforestillinger.

Tilbagevendende stemningsforstyrrelser, når spørgsmålet er: "Er du ked af noget?" selvfølgelig kendt af alle. Disse lidelser har en eller anden grund, normalt rationel, der kan analyseres og forklares. I sådanne perioder føler eller demonstrerer en person et fald i den samlede energi, en vis sløvhed, fordybelse i sig selv, en bestemt fast i et psyko-traumatisk emne med en tydelig begrænsning af interessen for alle andre, en tendens til at trække sig tilbage eller diskutere dette emne med nogen tæt. På samme tid lider både præstationer og selvværd, men vi bevarer evnen til at handle og interagere med andre, til at forstå os selv og andre, herunder årsagerne til vores dårlige humør, ifølge Freud er dette en almindelig sorg.

I modsætning hertil er melankoli, dvs. alvorlig depression (ækvivalent) er en kvalitativt anderledes tilstand, det er et tab af interesse for hele den ydre verden, en omfattende sløvhed, manglende evne til at udføre enhver aktivitet, kombineret med et fald i selvværd, som kommer til udtryk i en endeløs strøm af bebrejdelser og krænkende udtalelser om sig selv, der ofte vokser til en vildfarende følelse af skyld og forventning om straf for deres virkelige eller fantasysynder = den majestætiske forarmelse af jeg, ifølge Freud, under sorg, "verden bliver fattig og tom", og med melankoli bliver jeget fattigt og tomt. En mulig kognitiv fejl hos terapeuten skal bemærkes her: ikke smertefuld fantasi er årsagen til patientens lidelse og en konsekvens af de interne (for det meste ubevidste) processer, der fortærer ham I. Den melankolske stikker sine mangler ud, men vi ser altid en uoverensstemmelse mellem ydmygelse og hans virkelige personlighed. Da evnen til at elske i en sådan tilstand går tabt, virkelighedstest forstyrres, en tro på en forvrænget virkelighed opstår, er det meningsløst at overbevise patienten om andet, hvilket vi ofte gør i sådanne situationer. Patienten opfatter en sådan reaktion fra lægen som en dyb misforståelse af hans tilstand.

Det vil være vigtigt at nævne en af hypoteserne om depressionens begyndelse: Når objektet er tabt (eller forholdet til det kollapser), men subjektet ikke kan rive sin tilknytning (libido -energi) fra det, er denne energi rettet mod sit eget jeg, der som følge heraf splittes, transformeres og identificerer sig med det tabte objekt, dvs. tabet af objektet omdannes til tabet af jeget, al energi er koncentreret indeni, "isoleret" fra ydre aktivitet og virkeligheden som helhed. Men da der er meget af denne energi, leder den efter en vej ud og finder den og forvandler sig til endeløs mental smerte (smerte - i sin originale lyd, eksisterende uden hensyn til noget, siden stof, energi osv.

Den anden hypotese antyder, at kraftfulde aggressive følelser opstår, rettet mod et objekt, der ikke har opfyldt forventningerne, men da sidstnævnte forbliver et objekt for tilknytning, er disse følelser ikke rettet mod objektet, men igen til ens eget jeg, som deler sig. Til gengæld påfører super-egoet (samvittighedsinstansen) en grusom og kompromisløs "dom" over sit eget jeg som over dette objekt, der ikke levede op til forventningerne.

Lider inden for rammerne af depression er af "konvertering" karakter: det er bedre at være dødeligt syg, det er bedre at opgive enhver aktivitet fuldstændigt, men kun ikke at vise din fjendtlighed over for et objekt, der stadig er uendeligt dyrt. Ifølge Freud opfører det melankolske kompleks sig "som et åbent sår", dvs. det er ikke beskyttet mod ydre "infektioner" og er i første omgang smertefuldt og eventuelle komplikationer, eller endda bare "berøring" forværrer situationen og muligheden for at helbrede dette sår, terapi er også en variant af "berøring", som burde være lige så sart som muligt og kræver indledende anæstesi med brug af psykofarmaka.

I K. Abrahams værker møder vi det faktum, at depression blev forstået i sammenhæng med historien om libidoudvikling, dvs. drevs historie. Tabet af et objekt fører til absorption, introjektion af kærlighedsobjektet, dvs. en person kan hele sit liv er i opposition med et introjekteret objekt (og alle efterfølgende betydningsfulde objekter med følelsesmæssig tilknytning). Abraham genkendte kampen med modstridende impulser om kærlighed og had i centrum for depression. Med andre ord finder kærligheden ikke et svar, og had skubbes indad, lammer, fratager en person evnen til rationel aktivitet og kaster ham i en tilstand af dyb selvtillid.

Det skal bemærkes, at forløbet af depression, ligesom enhver anden psykisk sygdom, og måske også somatisk, sikkert efterlader et aftryk på strukturen i den personlige organisation, type, organisationsniveau for patientens personlighed. Hvis vi retter vores opmærksomhed mod senere undersøgelser af emnet depressive lidelser, er det nyttigt at nævne udviklingen af S. Reznik, skitseret i publikationen Om narcissistisk depression, hvor forfatteren mener en stærk følelse af skuffelse og tab af de mest vigtigt aspekt af ham selv eller hans patologiske ego -ideal, hans "den illusoriske verden", opleves denne tilstand som en konkret fysisk begivenhed. I dette tilfælde kan patientens depressive gråd manifestere sig ved overdreven svedtendens, "tårer", der strømmer gennem alle kroppens porer, samt i selvmordsfantasier eller handlinger (som følge af manglende evne til at leve uden disse illusoriske konstruktioner). Illusorisk virkelighed konkurrerer med dagligdagens virkelighed, det kan også blive en slags illusorisk hyperrealitet i drømme (hyper- og surrealisme). Faktisk i en drøm opfattes normale oneiriske hallucinationer som liv i en mere end virkelig - hyperrealistisk eller mere end sand verden. Som den italienske psykiater S. de Santi skrev: "en drøm kan kaste lys over illusionens materiale." Det egocentriske jeg anser sig selv for at være universets centrum og kan i vrangforestillingsopspænding transformere indre og ydre virkelighed; i denne tilstand kan det narcissistiske patologiske jeg forvandle alt i naturen, der bliver en hindring for dens ekspansive "ideologiske" bevægelse, delirium er et ideesystem, mere eller mindre organiseret.

Igen, hvad angår endogen depression, obsessiv-kompulsiv lidelse, delir, i forståelsen af tilhængerne af konstruktiv-genetisk psykopatologi Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, er det baseret på lidelsen i de såkaldte. vitale begivenheder, som ved forskellige sygdomme kun eksternt manifesterer sig på forskellige måder. Denne ændring i den grundlæggende begivenhed kaldes "vital hæmning", "forstyrrelse af processen med personlighedsdannelse", hæmning af "intern timing", et øjeblik med stagnation i personlig udvikling. Så som et resultat af hæmning af tilblivelsesprocessen bliver oplevelsen af tid oplevelsen af stilstand i tiden, fremtiden er der ikke længere, mens fortiden er alt. Der er intet usikkert, ubestemt, uløst i verden, derfor deliriet af ubetydelighed, elendighed, syndighed (i modsætning til "psykopatiske hypokonder" bedømmer deprimerede patienter ikke trøst og støtte), og nutiden inspirerer til frygt. Evnen til at berige fremtidige forbindelser med omverdenen fungerer som en forudsætning for lykke, mens forudsætningen for sorg er muligheden for at miste disse relationer. Når fremtidens oplevelse under påvirkning af vital hæmning bliver til intet, opstår der et midlertidigt vakuum, hvorfor både lykke og sorg gøres upraktisk. Fra den samme grundlæggende lidelse - hæmning af processen med personlighedsdannelse - opstår symptomerne på tvangstanker. Denne inhibering opleves som noget, der fører til opløsning af formen, men til opløsningen ikke umiddelbart, men antager billedet af det eksisterende værendes opløselige potentiale. Psykisk liv er kun fyldt med negative betydninger - såsom død, snavs, billeder af forgiftning, grimhed. Begivenhederne bag sygdommen manifesteres i patientens mentale liv i form af specifikke fortolkninger i form af en slags”magisk virkelighed” i hans verden. Målet med tvangshandlinger er at beskytte sig selv mod disse betydninger og denne virkelighed; obsessive handlinger kan udføres for fuldstændig udmattelse og er kendetegnet ved deres ineffektivitet.

Grundlæggende teorier om behandling af præ-ødipale patienter ifølge Hayman Spotnitz:

1. I klassisk analyse forsøger vi at etablere et positivt forhold til patienten, en "arbejdende alliance", som den præoedipale patient ikke er i stand til at danne. At. i moderne analyse forventer vi ikke, at den forstyrrede patient kan samarbejde og danne positive relationer eller forblive i terapi uden brug af særlige teknikker. Vi forsøger at fokusere på den terapeutiske situation med fokus på læring og løsning af specifikke præoedipale modstande, der forhindrer behandlingens fremskridt.

2. Når vi arbejder med den præoedipale patient, forsøger vi at skabe en atmosfære, der tillader manifestation af aggression.

3. Ved behandling af den ødipale patient fremmer vi udviklingen af en objektiv overførsel, der fører til en overførselsneurose. Med den præoedipale patient danner vi en narcissistisk overførsel, her er patientens selv objektet, men det projiceres på analytikeren.

4. I klassisk analyse er patientens verbale, ofte intellektualiserende, udtryk vigtige for udviklingen af terapien. Men i arbejdet med en mere forstyrret patient kan vi ikke regne med dette, derfor er det nødvendigt at arbejde med mere primitive former for verbal kommunikation.

5. I den klassiske teknik er patienten også ansvarlig for behandlingens succes. I moderne analyse er det analytikeren som mor for spædbarnet, der er fuldt ansvarlig for terapiens succes eller fiasko.

6. I den klassiske version forsøger vi at løse modstanden helt fra begyndelsen. Med præ-ødipale patienter er vi primært optaget af at styrke egoet og dets forsvar. Derfor, før man forsøger at løse modstande i en behandlingssituation, er det nødvendigt at sikre, at forsvaret ikke ødelægges. Vi kan slutte sig til patienten for at styrke sin modstand (n / r: patienten "Jeg hader Kiev. Jeg skal flytte til Lviv" analytiker "hvorfor til Lviv? Måske er det bedre at gå mod øst, for eksempel til Donetsk? ")

7. I problemet med angst formulerer Freud fem grundlæggende modstande, som han fandt virke hos den ødipale patient. Til behandling af den præoedipale patient udviklede Spotnitz en alternativ gruppe på fem modstande, der gælder for disse mere forstyrrede individer, som beskrevet i Spotnitzs bog Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* terapi, der ødelægger resistens

* modstand mod status quo

* modstand mod fremskridt

* modstand mod samarbejde

* modstand mod afslutning af behandlingen

8. I sine tidlige værker afviser Freud udviklingen af modoverførselsfølelser hos analytikeren, idet han anser dem for at være i strid med princippet om analytikerens neutralitet og objektivitet. I moderne analyse er disse følelser et ekstremt vigtigt element i terapien, fungerer som manifestationer og nøgler til mange aspekter af dynamikken i behandlingsprocessen.

TEKNIK

en). Patientens hovedopgave i den klassiske tilgang er fri forening, men i moderne praksis undgås dette, da det kan føre til fragmentering af egoet og yderligere regression. I stedet opfordres patienten til at sige, hvad han vil.

2). Hovedindgrebet i klassikerne er fortolkning. I arbejdet med den præoedipale patient erstattes det af følelsesmæssig verbal kommunikation, stærke følelser og tilstande fremkaldes, de studeres og bruges til fremskridt.

3). Den klassiske analytiker løser modstand ved fortolkning, den moderne - ved brug af alternative former for verbal kommunikation som tilknytning, spejling, refleksion.

4). Med en neurotisk bestemmer analytikeren normalt hyppigheden af sessioner; med en præ-elliptisk patient planlægger patienten selv, ved hjælp af analytikeren, en form for møder.

fem). Den ortodokse analytiker J retter normalt sine spørgsmål og svar til patienten ved at formulere ego-orienterede interventioner. Moderne - vil bruge objektorienterede interventioner.

6). Sofaen i den klassiske teknik bruges kun med en høj frekvens af møder og med patienter, hvis narcissistiske lidelser betragtes som helbredelige; i moderne analyse kan sofaen bruges til alle patienter.

7). Hovedmålet med behandlingen af en præoedipal patient er at hjælpe ham med at sige "alt". Vi forsøger ikke at være uenige i patientens synspunkt. Ifølge Spotnitz,”Det viser sig ofte, at patientens synspunkt er bedre end analytikerens. Patienten har førstehåndsinformation. " Spotnitz baserer sit system på 2 Freuds udsagn: "Du kan kun svare patienten, at det at sige alt virkelig betyder at sige alt." Og også: "Denne robot til at overvinde modstand er analysens hovedfunktion." I betragtning af at vi i løbet af sessionerne ofte appellerer til hukommelsen, er det passende at citere Spotnitzs mening her: “Moderne analyse er en metode, der hjælper patienten med at opnå betydelige mål i livet ved at fortælle alt, hvad han ved og ikke ved om sin hukommelse. Analytikerens opgave er at hjælpe patienten med at sige alt ved at bruge verbal kommunikation til at løse hans modstand mod at sige alt, hvad han ved og ikke ved om hans hukommelse."

otte). Den klassiske analytiker begrænser sin teknik hovedsageligt til fortolkning.

ni). Når man arbejder med en dybt tilbagegående patient, vil den moderne analytiker begrænse sine interventioner til 4 eller 5 objektorienterede spørgsmål pr. Session for at begrænse regression og fremme udviklingen af narcissistisk overførsel.

Spotnitzs begreb om narcissistisk forsvar: I de tidlige stadier af livet på grund af frygten for, at ydre udtryk for vrede eller had mod forældre vil føre til tab af forhold til dem, udvikler egoet en række forsvar. Nogle af disse frygt kan omfatte frygt for den almægtige ødelæggelse af objektet, hvilket fører til frygt for gengældelse, selvdestruktion, opgivelse, ødelæggende afvisning. Der kan også være en magisk fantasi om, at had til et elsket objekt vil ødelægge det objektets godhed, og barnet spilder muligheden for det kærlighedsforhold, han håber på.

Ved normal og neurotisk depression ser vi, at individets konflikt er relateret til selvet og det ydre objekt, mens konflikten, som Bibring antyder, er intrapsychisk og udspiller sig mellem superegoen og egoet, jeget.