Vanskelig Klient Eller Vanskelig Psykoterapeut?

2024 Forfatter: Harry Day | [email protected]. Sidst ændret: 2023-12-17 15:42

Klienter, som psykoterapeuter har svært ved at kommunikere med, kan opdeles i to grupper - nogle med kronisk psykisk sygdom, andre med personlighedsforstyrrelser. Selvfølgelig har disse klienter de mest udtalte lidelser som regel langsigtede, hvis prognose er meget tvivlsom. Sådanne menneskers kommunikationsstil ser trodsig ud: de er praktisk talt ude af stand til at etablere og vedligeholde sunde relationer til andre. Normalt tiltrækker disse klienter sig mod en af to poler - de er passive, apatiske, eller de er tilbøjelige til aggressivitet, impulsivitet, hævngerrighed, manipulativ adfærd. Som regel har sådanne mennesker opført sig på denne måde i lang tid og er fast besluttet på at følge den samme vej.

Mange forfattere mener, at vanskelige klienter ikke findes, der er kun vanskelige psykoterapeuter. For at teste denne påstand blev der foretaget en særlig undersøgelse for at finde udtalelse fra fremtrædende amerikanske klinikere om dette spørgsmål. Alle interviewede psykoterapeuter var enige om, hvilke klienter der skulle betragtes som de sværeste. Visse diagnostiske kategorier opstod naturligt: grænseoverskridende, paranoide, antisociale personligheder og med somatiske manifestationer. Narcissistiske lidelser er også inkluderet på denne liste, da klienter med disse lidelser er tilbøjelige til voldshandlinger, herunder mod sig selv. Oftere end andre mennesker med alkohol- og stofmisbrug, kronisk psykisk sygdom, klienter, der tilhører patologiske familiesystemer, og hospitalspatienter, kendt som "gomers" (Get Out from My Emergency Room - Get Out from My Emergency Room - Get Out i My Emergency Room - Som regel er ældre mennesker, der mangler opmærksomhed, forenet af deres irreversible mentale ændringer, tilstedeværelsen af komplekse symptomer, manglende evne til at klare normale voksenroller og manglen på et sted at gå efter udskrivelse fra hospitalet).

I en faktoranalyse af psykoterapeuters mulige interne reaktioner på vanskelige klienters adfærd fandt forskerne, at klienter, der lider af depression og selvmordstendenser, på baggrund af problempopulationen fremkalder de stærkeste følelser. Klinikere har fundet det meget sværere at håndtere klienter med alvorlig depression og intense modstridende følelser end med hospitalsindlagte grænse- eller skizofrene patienter. På den ene side har terapeuten et stærkt ønske om at redde klientens liv og hjælpe ham med at klare fortvivlelse. På den anden side føler han frustration, frygt og sin egen afmagt. Lignende følelser fremkaldes af andre klienter, der tilhører kategorien vanskelige, som ikke gør så meget modstand, da det simpelthen er svært at arbejde med dem, især taler vi om ofre eller gerningsmænd af incest samt ofre for tortur.

Det skal erkendes, at næsten alle diagnostiske kategorier af klienter fungerer som en kilde til unikke problemer og forårsager særlige vanskeligheder for psykoterapeuter, vanskeligheder med at kommunikere med en klient i psykoterapiprocessen afhænger lidt af deres symptomer: hovedrollen spilles af den måde de reagerer på deres problemer. Ikke alle stofmisbrugere eller personer, der lider af tvangslidelser eller kronisk depression, giver særlige vanskeligheder for terapeuten. Faktisk kan den største tilfredshed opnås ved at arbejde med dem, der lider af alvorlig patologi.

Ofte foretrækker klinikere at arbejde med klienter, der lider af de alvorligste lidelser, ikke kun for at øge deres autoritet eller for en kamp om masochisme, men hovedsageligt fordi sådanne klienter har brug for deres hjælp mere end andre. Psykoterapeuter med erfaring i dette arbejde er af den opfattelse, at lidelsens art ikke nødvendigvis forårsager problemer, uanset om det drejer sig om patienter med skizofreni, voldtægtsforbrydere, grænsepersonligheder eller stofmisbrugere, den unikke måde at manifestere symptomer på i hvert enkelt tilfælde og kundens svar på den producerede interferens.

Ethvert forsøg på at præsentere en klient med en tendens til at modstå ændringer som vanskeligt rejser mindst to problemer. For det første afspejler et sådant koncept synspunkterne om modstanden hos terapeuten selv og tager muligvis ikke hensyn til betydningen af miljøfaktorer. For det andet, så er det nødvendigt at genkende dikotomismen ved en sådan konstruktion: klienten kan enten være vanskelig eller ikke vanskelig.

De fleste af os forstår, at pointen slet ikke er, om klienten er vanskelig eller ej, men i antallet og sværhedsgraden af problemer, der opstår i løbet af terapien. Derfor er det nødvendigt at tage højde for ikke kun klientens unikke personlige egenskaber (som kan forudbestemme hans umulighed), men også tage en række andre spørgsmål i betragtning. Hvem, udover de direkte deltagere, saboterer terapi? Hvad forårsagede forværring af forholdet til klienten? Hvad er det ved klientens miljø og omstændigheder, der bidrager til vanskelighederne?

Evnen til pålidelig at diagnosticere bliver endnu mere problematisk, fordi selve processen er meget subjektiv. Hvis vi beder 10 forskellige psykoterapeuter om at evaluere tilstanden til den samme klient, vil vi usandsynligt høre to identiske meninger. Forestil dig som en illustration, at en ny besøgende kommer ind på dit kontor og stiller noget i retning af følgende spørgsmål: "Kan jeg få oplysninger om dine kvalifikationer og uddannelse, før jeg skriver under med dig?"

Mens du overvejer dit svar på klientens spørgsmål, lad os se, hvordan andre psykoterapeuter fortolker denne dating -initiering.

- En velkendt sag. Det bliver ikke let med ham.

- Ikke et dårligt spørgsmål til at starte med. Jeg ville heller ikke overlade mit liv til en specialist, som jeg ikke aner.

- Tilsyneladende føler han behov for at fastslå helt fra begyndelsen, hvem der har ansvaret her. Jeg burde se dette nøje.

- Sandsynligvis i et ukendt miljø føler han sig utilpas og forsøger at købe tid til at vænne sig til det.

- Så længe han fokuserer på mig, behøver han ikke at tale om sine egne problemer.

- Det er mærkeligt, at han startede med dette spørgsmål. Jeg vil gerne vide hvorfor?

Enhver af disse muligheder for at vurdere situationen kan være korrekt. Det er muligt, at det ikke er let at arbejde med en sådan kunde, men det er lige så sandsynligt, at hans spørgsmål er fuldt ud berettiget og dikteret af omstændighederne. Baseret på mange andre træk i denne sag - ikke -verbale, kontekstuelle signaler, årsager til henvisning til terapi, gør psykoterapeuten en række konklusioner: at denne klient tilhører kategorien af svære (psykoterapeuter A, C eller D), at klientens spørgsmål er ganske tilstrækkeligt (psykoterapeuter B eller D) eller at en endelig afgørelse skal udskydes, indtil yderligere bevis er tilgængelig (psykoterapeut E). Sandsynligvis er det den sidste mulighed, der er at foretrække, da psykoterapeuten fastholder en neutral position og omhyggeligt observerer, hvad der sker; denne mulighed er også den sværeste, fordi beslutningen mangler at blive truffet.

Under det første møde med klienter er vi selv ofte bekymrede - vi forsøger at gøre et positivt indtryk, forsøger at finde ud af essensen af det, der sker, træffer en beslutning om, hvilken slags hjælp en given klient har brug for, og om vi kan give den. Intern spænding forværres af, at klienten kontrollerer os for at beslutte, om han henvendte sig til hjælp der. Han vil vide, hvad terapeuten mener er hans problem, og har terapeuten været nødt til at håndtere lignende situationer før? Hvad er den estimerede varighed af psykoterapi? Hvad vil denne psykoterapi egentlig bestå af? Den største vanskelighed er at forsøge at få en komplet og om muligt objektiv idé om, hvad der ligger bag denne eller den klients adfærd uden at give udtryk for din spænding og angst.

Nogle psykoterapeuter finder næsten alle deres klienter svære; andre er ikke enige i dette eller tænker slet ikke over dette emne. Psykoanalytikere har en tendens til at lede efter tegn på modstand hos hver klient i betragtning af at dette er et normalt, helt naturligt fænomen og er villige til tålmodigt at vente, indtil der endelig kommer modstand. I modsætning hertil mener problemløsende terapeuter, at modstand blev indført af frustrerede klinikere, der ikke er i stand til at give klienten det, han ønsker. Under alle omstændigheder bør man skelne mellem tilbageholdende og vanskelige klienter.

Modstand mod forandringer kan faktisk være ganske naturlig, da klienten bryder med gamle vaner og erstatter dem med nye, mere effektive måder at fungere på. Vanskelige klienter har en tendens til at modstå på særlig subtile måder. Derfor taler vi om en vis række manifestationer af modstand mod den terapeutiske proces, det vil sige, at hele pointen er i sværhedsgraden af den adfærd, der er forbundet med denne klient til skade for ham selv, såvel som i graden af frustration over psykoterapeuten.

Man kan tvivle på, hvordan man korrekt vurderer klientens spørgsmål i det foregående eksempel - om det er naturligt og logisk, om det afspejler spænding, er det et tegn på uoverkommelighed eller er et sted i midten, men næppe vil nogen have tvivl om spørgsmålet spurgte en anden klient:”Hvad giver dig ret til at komme ind i en andens liv? Er du blevet lært at stille dumme spørgsmål på universitetet, eller er du naturligvis nysgerrig?"

I dette tilfælde er de fleste psykoterapeuter fra A til E (samt alle de andre bogstaver i alfabetet) enige om, at denne klient uden tvivl er klassificeret som vanskelig. Uanset årsagen til hendes fjendtlighed, hvad enten det er et dybt sår eller simpelthen overfølsomhed, ville denne klient helt sikkert forårsage mange problemer, selv for den mest patientkliniker.

Hvad gør klienten vanskelig

Jeg vil endnu en gang understrege, at nogle forfattere insisterer på, at der ikke er vanskelige klienter, men kun vanskelige psykoterapeuter. Således betragter Lazarus og Fay modstand som fabrikationer af de klinikere, der ikke tager ansvar for behandlingens fejl. Når man kritiserer psykoterapeuter, der har tendens til at bebrejde deres klienter for alle fejlene, er der fare for at gå til den anden ekstreme. Selvfølgelig er begge parter i den terapeutiske alliance ligeledes ansvarlige for terapiens fejl.

Selvfølgelig er psykoterapeuter i stand til fejl og forkerte vurderinger. Vores terapeutiske stil, erhvervserfaring og personlige egenskaber påvirker i høj grad resultatet af psykoterapi. Det er også svært at benægte, at der er “vanskelige” psykoterapeuter, der er så stive, at de ikke kan hjælpe nogle af deres klienter og beskylde dem for mangel på fleksibilitet. Der er imidlertid også klienter, hvis adfærdsmæssige egenskaber i høj grad vil komplicere enhver klinikers arbejde, uanset hans kompetenceniveau. Baseret på de konklusioner, som mange forskere nåede frem til, samt sin egen erfaring med klinikere, identificerede Kottler flere typer klienter, der anses for at være de sværeste. Deres særpræg er beskrevet i det næste indlæg.

Hvis vi omhyggeligt analyserer særprægene for de klienter, som psykoterapeuter anser for de sværeste, viser det sig, at det vigtigste er behovet for at være mere opmærksom på dem. Uanset den specifikke diagnose (paranoid tilstand, narcissisme eller grænsetilstand), første indtryk (stædighed, manipulation, tendens til at klage) samt uanset deres adfærd (afvisning af hjælp, uvillighed til at samarbejde, tendens til at tage unødvendige risici), svære klienter hævder noget mere end den sædvanlige opmærksomhed fra psykoterapeuten, under alle omstændigheder er hovedproblemet for psykoterapeuter behovet for at bruge ekstra tid og kræfter på sådanne klienter.

Et andet vigtigt træk ved vanskelige klienter, som psykoterapeuter noterer sig, er deres tendens til at kontrollere det terapeutiske forhold. Klientens modstand forklares ofte ved, at han på baggrund af fortvivlelse forsøger at genvinde selvtillid, som han søger at tage kontrol over behandlingsforløbet og psykoterapeuten selv. Dette er en almindelig forekomst. En virkelig vanskelig klient er imidlertid en, der viser modstand ikke kun i forbindelse med en bestemt situation, men er disponeret for det af karakter. Sådan en person reagerer på truslen (som han ser i alt) med et forsøg på at dominere i alle interpersonelle relationer, der udvikler sig i løbet af hans liv.

Det tredje kendetegn for vanskelige klienter fra almindelige er arten af deres psykologiske forsvarsmekanismer. Mennesker med forsvar af højere orden, såsom undertrykkelse, intellektualisering og rationalisering, er meget lettere at kommunikere end dem, der anvender de relativt primitive forsvar, der er beskrevet af Kernberg, såsom splittelse, det vil sige den reelle dissociation af uacceptable impulser, der er iboende i grænseindivider. Sådanne mekanismer beskytter effektivt klienten mod interne konflikter, men de har også bivirkninger, især reducerer de klientens fleksibilitet og tilpasningsevne.

Det fjerde kendetegn ved vanskelige klienter er deres tendens til at eksternalisere problemer. Disse mennesker er i krig med hele menneskeheden. De har det så dårligt, at de er klar til at hævne sig for alt det forkerte, de tidligere har påført dem.”I stedet for at indrømme, at der er et problem i ham selv og dermed muligheden for at løse det, tilskriver en sådan person problemet til omverdenen. Det er "andre mennesker", der ikke elsker ham, blander sig i hans liv, forårsager hans angst og angst, bruger hans rettigheder. "Derfor skynder alle kræfter sig at genoprette retfærdigheden, fortælle alle og enhver om den åbenlyse lovløshed og beskytte sig mod imaginære angreb, angribe de nærmeste mennesker.

Det kan konkluderes, at de fleste psykoterapeuter har lignende ideer om de vanskeligste klienter. Disse kunder kræver mere af os, end vi kan eller er villige til at give. De kæmper konstant med os og forsøger at tvinge os til at opfylde deres luner. De er stædigt uenige i vores vision om deres problemer. Og hvis de ikke desto mindre indrømmer nogle af deres mangler, nægter de at følge vores anbefalinger for at overvinde dem.

Fortsat

Colson, D. B. og andre. En anatomi af modoverførsel: personalereaktioner på vanskelige psykiatriske hospitalspatienter. Hospital og Fællesskabspsykiatri. 1986

Jeffrey A. Kottler. Den komplet terapeut. Medfølende terapi: Arbejde med vanskelige klienter. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (tekstforfatter)

Kernberg, O. F. Alvorlige personlighedsforstyrrelser: Psykoterapeutiske strategier 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Modstand eller rationalisering? Et kognitivt adfærdsmæssigt perspektiv. I P. Wachtel (red.), Modstand: psykodynamiske og adfærdsmæssige tilgange. 1982

Steiger, W. A. Håndtering af svære patienter. Psykosomatik. 1967

Wong, N. Perspektiver på den vanskelige patient. Bulletin fra Menninger Clinic. 1983